Solicitud de Presupuesto de Hospitalización 1 Información del Paciente 2 Orden Médica Información del Paciente Solicitar el presupuesto utilizando: RUT Pasaporte * RUT: Ingresa el RUT con dígito verificador. Ej.: 12345678-A * Pasaporte: * Nombre: * Apellido: * Apellido Paterno: * Apellido Materno: * Fecha de nacimiento: Tú teléfono de contacto es: Móvil Fijo * Teléfono móvil: * Teléfono fijo: * Email de contacto: * Isapre: - Selecciona tu Isapre - Banmédica S.A. CTC - Istel S.A. Chuquicamata Ltda. Colmena Golden Cross S.A. Consalud S.A. Cruz del Norte Ltda. F.A.S.T. del Banco del Estado Fundación de Salud El Teniente Isapre CruzBlanca S.A. Normédica S.A. Nueva Masvida Optima Particular Promepart Isapre Río Blanco Ltda. San Lorenzo Ltda. Sfera S.A. Vida Plena S.A. Vida Tres S.A. Otra * Ingresa el nombre de tu Isapre: Seguro complementario: - Selecciona tu Seguro Complementario - Allianz Best Doctors BiceVida Bupa International Chilena Consolidada Cigna Consorcio Euroamérica Henner Hth Worldwide /Geoblue International Sos Mdabroad / Aetna Metlife Otro Sura Vida Cámara Vida Security * Ingresa el nombre de tu Seguro Complementario: Paso 2 Orden Médica * Adjuntar orden médica: Debes adjuntar la orden médica. Nombre de la intervención: * Código de intervención: Éste código nos ayuda a identificar con precisión la intervención que necesitas realizarte. Médico tratante: * Fecha probable de Hospitalización: Solicitar presupuesto
